Magas bilirubin: direkt, indirekt és összbilirubin értékek értelmezése
A bilirubin az elpusztult vörösvértestek lebomlása során keletkező pigment. Szintjének meghatározása egyéb paraméterekkel együtt számos esetben nyújt hasznos információt, elsősorban a máj, valamint az epeutak állapotának megítéléséhez.
Mi a bilirubin?
A bilirubin egy sárgás színű pigment, amely a hemet tartalmazó fehérjék lebomlása során folyamatosan keletkezik a szervezetben.
Ilyen hemtartalmú fehérje a vörösvértestekben található hemoglobin (a hemoglobinról bővebben itt olvashatsz), amely messze a legnagyobb arányban járul hozzá a bilirubin képződéséhez. Emellett kisebb mennyiségű bilirubin származik még az izomszövetben található mioglobinból, valamint a citokróm fehérjékből is.
A hem lebontása során képződött bilirubin a keringéssel a májba jut, majd átalakulást követően az epével választódik ki a vékonybélbe. A bilirubin felelős a szövetek elszíneződéséért sárgaságban, és származékai adják a vizelet, valamint a széklet jellegzetes színét is.
A labordiagnosztikában a bilirubin jelentőségét az adja, hogy a vérben és a vizeletben mért koncentrációja a májat, az epeutakat vagy a vörösvértesteket érintő egyes elváltozások során gyakran megemelkedik.
Az esetek többségében a laboreredmények között az összbilirubin (más néven totál bilirubin), valamint a direkt (konjugált) bilirubin értékével találkozhatunk.
Emelkedett totál bilirubin esetén lényeges adat a direkt bilirubin értéke. A direkt és az indirekt bilirubinszint-emelkedés ugyanis más-más kórképekre jellemző. A direkt bilirubinszintnek tehát fontos szerepe van a különböző kórképek elkülönítésében.
A bilirubin azonban nemcsak egy lebomlási termék, hanem egyben antioxidáns tulajdonságokkal is rendelkezik. A magasabb szint az eddigi kutatások alapján nyújthat bizonyos szintű védelmet egyes szív- és érrendszeri megbetegedések, valamint egyéb, krónikus gyulladással járó kórképek ellen (1, 2).
Hogyan keletkezik a bilirubin?
A bilirubin a hem csoportot tartalmazó fehérjék lebontása során keletkezik. A hem egy pigmentszerű molekula (porfirin), amelynek központjában egy vasatom található. Ehhez a vasatomhoz kapcsolódik a hemoglobinban az oxigénmolekula.
A hemoglobin lebontása többnyire a lépben kezdődik, amely „kiszűri” a sérült és elöregedett vörösvértesteket a keringésből. Az itt jelen lévő falósejtekben (többnyire makrofágok) első lépésben a hemoglobinban található hemből felszabadul a vasatom, és biliverdin keletkezik, amely aztán bilirubinná alakul.
Az így képződött bilirubin ezt követően egy szérumfehérjéhez, az albuminhoz kötve a májba szállítódik, majd a májsejtekben vízoldékonnyá válik (konjugálódik).
Ingyenes útmutató
a MEDY-től:
9 kulcsfontosságú laborparaméter, amit mindenkinek ellenőriznie kell(ene)
A konjugált bilirubin az epével választódik ki a bélbe, ahol urobilinogénné alakul. Ennek nagy része kiürül a széklettel, egy kisebb hányada azonban felszívódik a bélből, bekerül a keringésbe, és a vesén keresztül a vizelettel távozik a szervezetből.
Mi a különbség a direkt (konjugált) és az indirekt (konjugálatlan) bilirubin között?
A hem lebontása során keletkező, majd a májsejtekbe jutó indirekt bilirubinhoz enzimatikus úton (UDP-glükuronil-transzferáz enzim által) két glükuronsav molekula kapcsolódik. A bilirubinnak ezt a glükuronsavval kapcsolódott, vízoldékony formáját nevezik direkt (más néven konjugált) bilirubinnak.
Az átalakulást megelőzően a bilirubin nem-konjugált (más néven indirekt) formában, fehérjéhez (albuminhoz) kötötten van jelen a keringésben. Éppen ezért az indirekt bilirubin nem filtrálódik a vesén keresztül, vagyis a vizeletben a bilirubin ebben a formában gyakorlatilag soha nincs jelen. A direkt bilirubin ezzel szemben kóros esetben megjelenhet a vizeletben (3).
Az elkülönítés gyakorlati jelentősége, hogy egyes betegségekre a direkt, míg másokra az indirekt bilirubinszint emelkedés jellemző (bár ezek egyidejűleg is felszaporodhatnak). Így gyakran már a laboreredmény alapján jelentősen szűkíteni lehet a szóba jövő elváltozások listáját.
Mi az összbilirubin (totál bilirubin) normál tartománya?
Az összbilirubin referencia tartománya általában 5 és 21 μmol/l közé esik, amely azonban laboratóriumonként minimálisan változhat.
A direkt bilirubin normál tartományának felső határa ennél jóval alacsonyabb, jellemzően 5,1 μmol/l körül mozog (4).
Az újszülöttek esetén jelentkező fiziológiás sárgaságra viszonylag magas (akár 205 μmol/l) bilirubinszint jellemző, ami részben annak tulajdonítható, hogy esetükben a konjugáló enzim aktivitása még nem teljes.
Az összbilirubin az indirekt és a direkt bilirubin összege, vagyis ha az összbilirubinból kivonjuk a direkt bilirubin mennyiségét, megkapjuk az indirekt bilirubin megközelítő értékét.
Mit jelent a magas bilirubinszint?
Magas bilirubin vérszint (hiperbilirubinémia) esetén a szérumban megnő a bilirubin koncentrációja, amely egyes esetekben a vizeletben is megjelenhet. Ez egy bizonyos érték (általában nagyjából 50 μmol/l) felett sárgasággal jár együtt, amely fizikális vizsgálat során könnyen észlelhető.
Magas összbilirubinszint esetén fontos tisztázni, hogy a bilirubin melyik formája okozza az emelkedést, mivel a háttérben általában különböző elváltozások állnak.
Általánosságban elmondható, hogy ha a bilirubin koncentrációja a májba jutást megelőzően növekszik meg, vagy ha a májban történő konjugáció károsodik, akkor az indirekt bilirubin felszaporodása lesz a domináns.
Ezzel szemben, ha a már konjugált, vízoldékony bilirubin nem tud továbbjutni a májból vagy a májon kívüli epeutakból a vékonybélbe, akkor a direkt bilirubin koncentrációja fog megnövekedni a vérben.
Magas direkt (konjugált) bilirubin érték lehetséges okai
Amennyiben az emelkedett totál bilirubinszintet elsősorban a direkt forma felszaporodása okozza (konjugált hiperbilirubinémia), a háttérben gyakran valamilyen epeelfolyási akadály vagy májbetegség áll.
Ilyenkor a bilirubin a májsejtekben vízoldékony formává probléma nélkül átalakul, ezt követően azonban akadályozott az epével történő elfolyása. Így egy jelentős része a bél helyett a szisztémás keringésbe kerül, és megjelenik a vizeletben is, amely sötétebb árnyalatú vizeletet eredményez (ami nem összetévesztendő a dehidratáltságra szintén jellemző sötététebb vizelettel).
A direkt bilirubinszint-emelkedés néhány oka:
- epekő, epevezeték kövessége
- epevezeték szűkület (pl. sebészeti beavatkozás okozta hegesedés)
- májgyulladás (alkoholos, virális vagy autoimmun hepatitisz)
- tumorok, melyek gátolják az epe elfolyását (pl. hasnyálmirigy daganat, epeúti daganat, limfóma)
- akut hasnyálmirigy-gyulladás
- gyógyszer okozta epepangás
- terhességi epepangás (főként – de nem kizárólag – a harmadik trimeszterben jellemző, és a tenyereken, talpakon vagy testszerte jelentkező viszketés jellemzi, rendszerint kiütések nélkül; ilyen tünet jelentkezésekor mihamarabb a kezelőorvoshoz kell fordulni)
- primer biliáris cirrózis
- Rotor-szindróma (ritka örökletes kórkép)
- Dubin-Johnson szindróma (ritka örökletes kórkép)
- szarkoidózis
- primer sclerotizáló cholangitis (5)
A tüneteket nem okozó, ún. néma epekő nem emeli meg a bilirubin szintjét, ha azonban kikerül az epehólyagból, és beékelődik a közös epevezetékbe, nagy eséllyel fog sárgaságot és magas bilirubinszintet okozni.
Magas indirekt (konjugálatlan) bilirubinszint gyakori okai
Ha a totál bilirubinszint emelkedés elsődleges oka a magas indirekt bilirubin vérszint (konjugálatlan hiperbilirubinémia), akkor a probléma forrása általában a fokozott bilirubin termelődés, a máj csökkent bilirubin felvétele vagy elégtelen konjugáció.
Konjugálatlan hiperbilirubinémiáról általában akkor beszélünk, ha az emelkedett totál bilirubin kevesebb, mint 15-20%-a konjugált (6).
A leggyakoribb okok a következők:
- Gilbert-szindróma (jóindulatú, gyakran tünetmentes, viszonylag gyakori örökletes szindróma, amelyre az UDP-glükuronil-transzferáz enzim enyhén csökkent aktivitása jellemző; kezelést nem igényel)
- a vörösvértestek fokozott pusztulása (hemolízis)
- nagyobb vérömlenyek felszívódása (átmenetileg túlterhelheti a konjugáló enzim kapacitását)
- pangásos szívelégtelenség
- újszülöttkori hiperbilirubinémia
- egyes májbetegségek (pl. krónikus hepatitisz, májzsugor, Wilson-kór)
- Crigler-Najjar szindróma (ritka, örökletes szindróma) (7)
Konjugálatlan hiperbilirubinémia esetén a vizeletben nem jelenik meg a bilirubin, mivel az indirekt bilirubin nem választódik ki a vesén keresztül. Ezzel szemben konjugált hiperbilirubinémiában a vizeletvizsgálat pozitív bilirubinra (8).
Magas összbilirubin (totál bilirubin)
Az összbilirubin a direkt és az indirekt forma összege. Előfordulhat, hogy a laborleleten csak az összbilirubinszint szerepel. Amennyiben ez emelkedett, további paraméterek (májfunkciós és egyéb) vizsgálata is szükséges, mivel a bilirubin önmagában a diagnózishoz nem elegendő.
Ilyenkor az orvos többek között a GOT, GPT, gamma-GT, alkalikus foszfatáz és az LDH szintjét is értékeli, valamint ellenőrzi a vérképet is. Kóros értékek esetén gyakran további vizsgálatok is szükségesek.
Fontos, hogy nem minden májbetegség jár együtt magas bilirubinszinttel, ezért a normál bilirubin érték önmagában nem zárja ki májbetegség fennállását.
Milyen tünetekkel járhat az emelkedett bilirubin?
A magas bilirubinszint legjellemzőbb tünete a sárgaság (icterus). Ez általában 50 μmol/l feletti koncentráció esetén jelentkezik, és a szövetekben felhalmozódó bilirubin következménye (9).
A sárgaság rendszerint elsőként a szemfehérjén, vagyis az ínhártyán (szklera) figyelhető meg, majd a szérumkoncentráció további növekedésével fokozatosan a bőrön is láthatóvá válik a sárgás, sárgászöldes színezet.
Sárgaságot magas direkt és indirekt bilirubinszint egyaránt okozhat, ezért a tünet hátterében álló ok felderítéséhez a laborvizsgálat alapvető fontosságú.
Sárgás bőrszínt nagy mennyiségű béta-karotinban gazdag étel (pl. répa, sütőtök) fogyasztása is okozhat, ilyenkor azonban a szklera nem színeződik el, és természetesen a bilirubinszint sem emelkedett.
A sárgaságon kívül a magas bilirubinszinttel rendszerint az azt kiváltó alapbetegség tünetei társulnak.
Ilyenek lehetnek például a következők:
- hasi fájdalom
- sötét vizelet, világos széklet
- testszerte jelentkező viszketés
- hányinger, hányás
- fáradékonyság, gyengeség
- szédülés
Hogyan lehet a bilirubinszintet csökkenteni?
Emelkedett bilirubinszint esetén az első lépés mindig a kezelőorvossal történő konzultáció, mivel a magas szint csökkentéséhez elengedhetetlen a háttérben álló ok felderítése. Ez fogja meghatározni a szükséges beavatkozásokat.
Egyes esetekben az orvos nem ír elő terápiát (pl. Gilbert-szindróma esetén), más esetekben azonban akár sebészeti beavatkozásra is szükség lehet.
Mit jelent az alacsony bilirubinszint?
Az alacsony bilirubinszint általában nem kapcsolódik betegséghez.
A koffein, a barbiturátok, a penicillin és a nagy dózisú szalicilátok egyes esetekben hozzájárulhatnak az alacsony bilirubinszinthez (6).
